Formulaire de demande de location

A.1. Coordonnées et composition du menage

Vous êtes : *CandidatConjoint ou cohabitant

Sexe *MasculinFéminin

Date de naissance *

Handicapé *OuiNon

Adresse

Membres faisant partie du ménage (ne plus reprendre le candidat et le conjoint/ou le cohabitant)

Pour les femmes enceintes : Date prévue pour l'accouchement (mois/année)

A.2. Localités auprès desquelles le ménage désire être candidat à l'attribution d'un logement

(Attention : vous ne pouvez sélectionner que 5 entités communales ou 5 anciennes communes au maximum, toutes sociétés de logements confondues.
NB: par exemple, PALISEUL est une entité communale composée des anciennes communes de PALISEUL, CARLSBOURG et NOLLEVAUX)

Mon choix porte sur les *
ENTITES COMMUNALESANCIENNES COMMUNES

Si vous choisissez « Anciennes communes », veuillez les indiquer ci-dessous :

Pour rappel, voici les localités gérées par la société de référence (voir tableau en annexe) :

BERTRIX - ASSENOIS (commune de Bertrix) – BOUILLON - NOIREFONTAINE – PALISEUL - NOLLEVAUX - CARLSBOURG - LIBRAMONT-CHEVIGNY - FREUX - NEUFCHATEAU – HERBEUMONT - LEGLISE

A.3. Logement souhaité *

Maison ou appartementMaison uniquementAppartement uniquementDe préférence avec jardinDe préférence avec garage

Je certifie sur mon honneur que la déclaration qui précède est exacte. J'autorise la société à demander à l'administration des Finances tout élément quelconque relatif à ma situation pécuniaire.

Je déclare avoir pris connaissance des extraits de l'arrêté du Gouvernement wallon organisant la location des logements gérés par la Société wallonne du logement ou par les sociétés de logement de service public concernant le logement proportionné et la radiation pour cause de refus.